eRecept - žiadosť o vystavenie receptu

Vážení pacienti,

Otvárame pre Vás možnosť požiadať o eRecept elektronicky, prostredníctvom nasledujúceho online formulára.

Týmto spôsobom si môžete objednať len liek, ktorý Vám lekár na ambulancii v Detskej nemocnici už raz predpísal a užívate ho pravidelne a dlhodobo.

Vyplňte, prosím, dôsledne všetky požadované údaje vo formulári a odošlite ho (nesprávne zadané údaje môžu vystavenie eReceptu znemožniť). Vystavený bude najneskôr do 5 pracovných dní.

Informáciu o vystavení eReceptu nájdete v mobilnej aplikácii alebo e-pobočke Vašej zdravotnej poisťovne (prípadne sa môžete informovať v lekárni).

Názov ambulancie na ktorej vám bol predpísaný liek *

Meno a priezvisko lekára, ktorý liek predpíše *

Meno a priezvisko pacienta *

Rodné číslo pacienta *

Telefón / Mobil - uveďte formát tel. čísla s predvoľbou (+421 xxx xxx xxx) *

Emailová adresa *

Poisťovňa *

Liek

Názov lieku *

Sila lieku (účinná látka v gramoch, miligramoch...)

Počet balení *

Viac liekov zaškrtnite len v prípade, ak chcete opakovane predpísať e-recept na niekoľko rôznych liekov. Lieky musia byť predpísané tým istým lekárom na rovnakej ambulancii.

Liek 2

Liek 3

Liek 4

Liek 5

Liek 2

Názov lieku 2 *

Sila lieku 2 (účinná látka v gramoch, miligramoch...)

Počet balení lieku 2 *

Liek 3

Názov lieku 3 *

Sila lieku 3 (účinná látka v gramoch, miligramoch...)

Počet balení lieku 3 *

Liek 4

Názov lieku 4 *

Sila lieku 4 (účinná látka v gramoch, miligramoch...)

Počet balení lieku 4 *

Liek 5

Názov lieku 5 *

Sila lieku 5 (účinná látka v gramoch, miligramoch...)

Počet balení lieku 5 *

* polia označené hviezdičkou sú povinné

Formulár "Objednanie E-Recept" je alternatívou k telefonickému objednaniu lieku a spadá pod zber medicínskych a zdravotníckych informácií